Tendinopatia Rotulea negli Sport di Squadra: Esercizi Preventivi

*Javier Peña, PhD, CSCS,¹ Daniel Moreno-Doutres, PhD, CSCS,² Xantal Borràs, PhD,¹ Albert Altarriba, PhD,¹
Ernest Baiget, PhD,¹ Antoni Caparrós, PhD,¹ e Bernat Buscà, PhD³

¹ Sport Performance Analysis Research Group, Università di Vic—Università Centrale della Catalogna, Barcellona, Spagna
² Club Joventut Badalona, Barcellona, Spagna
³ FPCEE Blanquerna, Università Ramon Llull, Barcellona, Spagna

ABSTRACT

La tendinopatia rotulea è una lesione da sovraccarico comunemente nota come “jumper’s knee” che provoca dolore nella regione inferiore della rotula.
Questa patologia è ricorrente negli sport di squadra e ha un impatto maggiore sugli atleti di sesso maschile. Alcuni fattori anatomici intrinseci e diversi fattori estrinseci sembrano essere determinanti nell’innescare questa condizione, che compare sempre più frequentemente anche nei bambini e negli adolescenti.

L’obiettivo di questo articolo è fornire ad allenatori e professionisti alcuni esercizi pratici e utili che possono risultare efficaci nella prevenzione di queste invalidanti lesioni tendinee in sport come pallavolo, pallacanestro, calcio, football americano e pallamano.

INTRODUZIONE

La tendinopatia rotulea è una patologia del ginocchio che interessa il tendine rotuleo, il quale collega la rotula (patella) alla tibia. Comunemente nota come “jumper’s knee” (4), è ampiamente accettato che una delle sue cause principali sia il sovraccarico funzionale dovuto ad attività di salto ad alta intensità (14,68).

Numerosi articoli hanno cercato di definire questa condizione e di classificare i diversi stadi del suo sviluppo (61), oltre a introdurre metodi per prevenirla e trattarla nella pratica sportiva (3,7). Una delle principali sfide per una diagnosi corretta della tendinopatia è la somiglianza dei sintomi con altre lesioni al ginocchio, come borsite, lesioni meniscali, condromalacia o sindrome femoro-rotulea (15), confondendo così gli approcci di prevenzione e terapia.

La tendinopatia rotulea è una lesione che si presenta con maggiore frequenza negli atleti di sesso maschile (11,34,68). La probabilità di soffrire di tendinopatia rotulea negli uomini adulti che praticano pallavolo e pallacanestro è doppia rispetto alle donne (14,34). Le caratteristiche di carico specifiche dello sport sull’apparato estensore del ginocchio, il maggior peso corporeo e la maggiore altezza rappresentano ulteriori fattori intrinseci ed estrinseci di questo aumento del rischio (69). Questa tendenza più marcata negli uomini può essere osservata anche in età adolescenziale (65), con le lesioni da sovraccarico o da traumi ripetitivi che rappresentano circa il 50% di tutte le lesioni sportive pediatriche (58).

Conoscere i meccanismi adeguati di prevenzione delle lesioni è importante quanto comprenderne le cause. In letteratura sono state descritte diverse strategie preventive legate all’uso di vari esercizi. Tra questi: allenamento concentrico (5), eccentrico (23,33,45), con resistenza a volano (flywheel) (44,53), vibrazione corporea totale (WBV) (39,54) e stimolazione muscolare elettrica (EMS) (37,40), che hanno mostrato benefici nel migliorare la struttura tendinea e nell’aumentare i livelli di forza degli arti inferiori. Inoltre, combinare questi esercizi in un unico programma di allenamento potrebbe avere un effetto potenzialmente positivo sulle adattazioni tendinee, riducendo al tempo stesso le lesioni da sovraccarico al ginocchio.

Questo articolo si concentrerà nel fornire ad allenatori e professionisti un insieme specifico e pratico di esercizi utili, progettati per prevenire questa patologia che genera un notevole deficit funzionale e disabilità, sia negli atleti ricreativi sia in quelli professionisti.

INCIDENZA NEGLI SPORT DI SQUADRA

Sono stati pubblicati diversi studi sulla frequenza delle tendinopatie correlate all’attività sportiva e all’esercizio fisico (17,20,36,69). Tuttavia, il confronto e l’interpretazione dei risultati sono difficili a causa della mancanza di definizioni di caso coerenti e di metodi di registrazione delle lesioni basati su tempi di inattività non adeguati. La maggior parte degli studi viene condotta in popolazioni selezionate, come atleti d’élite o praticanti di una specifica disciplina sportiva (55). Il numero e l’incidenza delle lesioni tendinee, in generale, sono aumentati in modo sostanziale negli ultimi decenni. Si stima che le lesioni tendinee, causate da sovraccarico, rappresentino il 30–50% di tutte le lesioni legate allo sport(22,32,38).

Hägglund et al. (17) hanno seguito 51 club di calcio d’élite europei (2.229 giocatori) tra il 2001 e il 2009, osservando un’incidenza di 0,12 tendinopatie rotulee per 1.000 ore di esposizione. In un altro studio sugli infortuni condotto dall’Unione delle Associazioni Calcistiche Europee (UEFA), Ekstrand et al. (12) hanno riscontrato una incidenza simile tra le stagioni 2001–2002 e 2008–2009.

La tendinopatia rotulea può avere un impatto significativo sulla carriera di molti atleti e, per alcuni, rappresenta la ragione di una conclusione prematura della stessa (25). Le lesioni da sovraccarico del tendine rotuleo sono spesso associate ad atleti coinvolti in attività ripetitive, come i salti (pallavolo, pallacanestro e pallamano), i calci (calcio e football americano), gli arresti e le ripartenze improvvise con cambi di direzione (COD), la corsa e il sollevamento pesi (4,14,26,41,43,52,67). In particolare, nel calcio e nel football americano, un prolungato stress ripetitivo dell’apparato estensore del ginocchio avviene quando si calcia il pallone, portando a questa lesione da sovraccarico del tendine rotuleo (24,34).

La prevalenza del “jumper’s knee” negli sport di squadra è in gran parte sconosciuta. Tuttavia, esistono diversi studi condotti tra i giocatori di pallavolo d’élite in cui la prevalenza varia tra il 40 e il 50% (14,34), e al 32% tra i giocatori di basket d’élite (34). Martens et al. (41) hanno riscontrato che la pallavolo e il calcio erano gli sport in cui erano coinvolti i due terzi di tutti i loro pazienti con tendinopatia rotulea. In un altro studio, su 2.800 atleti seguiti presso la Turku Outpatient Sports Clinic, circa 700 uomini e 190 donne avevano sofferto di un disturbo al ginocchio, con la tendinopatia rotulea che risultava essere la tendinopatia più prevalente, registrando il 20,8% di tutti i casi (30). Le incidenze più alte tra gli sport di squadra sono state registrate nel calcio (21%), nella pallavolo (12%) e nell’hockey su ghiaccio (7%).

Altri studi hanno analizzato la corsa, che è una delle attività sportive ricreative più diffuse ed è parte integrante della preparazione in quasi tutti gli sport. L’incidenza complessiva annuale delle lesioni da corsa varia tra il 24 e il 65%(18,30,60). Circa il 50–75% di tutte le lesioni da corsa sono lesioni da sovraccarico dovute alla ripetizione dello stesso movimento, con la maggior parte delle lesioni che si verificano nei tendini attorno al ginocchio o nel tendine d’Achille (31).

Come possiamo riconoscere negli studi citati, l’incidenza della tendinopatia rotulea negli sport di squadra è certamente rilevante, ed è per questo motivo che diventa necessario un corretto approccio preventivo attraverso l’uso di esercizi specifici in questa famiglia di sport.

DEFINIZIONE E RUOLO DELL’ESERCIZIO NELLA PREVENZIONE

La tendinopatia rotulea è una lesione del tendine rotuleo che provoca dolore anteriore al ginocchio correlato all’attività fisica (59). Recenti evidenze istopatologiche e biochimiche indicano che la patologia alla base della tendinopatia non è una tendinite infiammatoria, bensì una tendinosi degenerativa (2). Tuttavia, la sua origine rimane ancora poco chiara ed è considerata una sindrome (48,49). Oggi viene trattata come una lesione cronica causata dal sovraccarico dell’apparato estensore del ginocchio e caratterizzata frequentemente da un decorso prolungato, ripetitivo e bilaterale (21,61).

Il sovraccarico nelle patologie tendinee croniche si manifesta quando i fasci e le fibrille del tendine vengono sottoposti ripetutamente a una deformazione del 4–8%. In tali condizioni, il tendine non è più in grado di sopportare ulteriori tensioni e compare la lesione (24).

Negli ultimi 10 anni sono emerse molte più informazioni sui fattori causali della tendinopatia rotulea. Secondo la letteratura, diversi fattori intrinseci come iperlassità legamentosa, ridotta flessibilità muscolare, angolo Q, altezza rotulea (elevata), dolenzia, pattern di sviluppo della forza, e diversi fattori estrinseci come frequenza degli allenamenti, livello di prestazione, durezza del terreno e numero settimanale di salti, sono stati identificati come influenti nello sviluppo di questa patologia (57,66).

Alcuni studi hanno evidenziato una manifesta suscettibilità alla tendinopatia rotulea quando aumentano peso corporeo, allenamento con i pesi, prestazioni di salto e carico complessivo (34,68). In studi condotti su giovani atleti di pallavolo di età compresa tra 16 e 18 anni, un aumento improvviso del volume di allenamento durante la transizione verso il livello senior è stato ipotizzato come un importante fattore di rischio per il jumper’s knee (62).

Ciò che è chiaro finora è che alcuni fattori predisponenti giocano un ruolo rilevante nello sviluppo di questa lesione quando l’atleta è esposto a determinati carichi di allenamento (34,50).

Il sesso è anch’esso un fattore rilevante nell’insorgenza della tendinopatia rotulea. Nonostante non vi siano prove chiare a spiegare perché gli uomini siano maggiormente a rischio, alcune possibili spiegazioni possono essere la maggiore massa corporea, una più ampia massa muscolare, una dorsiflessione della caviglia più marcata, maggiori velocità di torsione del tronco in fase di atterraggio e la capacità di saltare più in alto (quello che alcuni autori hanno definito il “paradosso del jumper’s knee”), con conseguente maggiore carico tendineo (21,34,59,63).

Studi epidemiologici hanno riscontrato un rischio di sviluppare tendinopatia 3–4 volte superiore negli uomini che praticano pallavolo rispetto alle donne della stessa disciplina (62). Al contrario, altre patologie legate al ginocchio, come le lesioni del legamento crociato anteriore, si verificano più frequentemente nella popolazione femminile (9).

Il ruolo dell’esercizio nella prevenzione del jumper’s knee è stato ampiamente dimostrato in precedenti ricerche. I tendini umani hanno mostrato diverse adattamenti all’esercizio, come:

• aumento dell’attività metabolica (6),
• aumento della sintesi di collagene (46),
• ipertrofia tendinea (10,56),
• incremento della compliance o della rigidità (2),
• miglioramento delle proprietà meccaniche del tendine (5,56).

Ricerche recenti hanno mostrato incrementi della sintesi di collagene nei tendini umani fino al 100% dopo una singola sessione di 60 minuti di esercizio acuto, con stimolazione della sintesi che persiste fino a 3 giorni dopo l’attività (42). Alcuni autori propongono che anche una sola sessione di 10 minuti di esercizio, seguita da un periodo di recupero di 6 ore, sia sufficiente a stimolare la sintesi di collagene (47).

Un aumento della sintesi di collagene è stato osservato anche nei legamenti ingegnerizzati quando si ottimizza un paradigma di stiramento intermittente utilizzando la fosforilazione delle chinasi ERK 1/2 (extracellular signal–regulated kinase) (47). Questo fatto conferma che i tendini umani sono meccano-reattivi, dimostrando quindi la loro capacità di migliorare i pattern adattativi grazie all’esercizio.

In questa direzione, un incremento del fattore di crescita insulino-simile (IGF-I), uno dei più importanti ormoni peptidici coinvolti nella sintesi netta di collagene, nella proliferazione cellulare e nel rimodellamento della matrice, è parte integrante del processo di regolazione verso l’alto (upregulation) indotto dal carico, sia in vitro che in vivo (64).

La meccanotrasduzione è anch’essa un processo chiave nell’adattamento tendineo e consiste in tre fasi:
a) mechanocoupling: la perturbazione fisica diretta o indiretta della cellula dovuta a forze di taglio o compressione;
b) cell-cell communication: il trasferimento di uno stimolo da una cellula a un’altra che non ha ricevuto direttamente la stimolazione meccanica;
c) effector cell response: la stimolazione della sintesi proteica generata da un carico meccanico a livello cellulare grazie all’attività delle proteine integrine, che collegano le regioni intra- ed extracellulari coinvolgendo il citoscheletro, mantenendo l’integrità cellulare e distribuendo il carico meccanico (27).

I carichi esterni inducono una upregulation autocrina e paracrina, aumentando i livelli locali di IGF-I e delle proteine leganti, il che porta a proliferazione cellulare e rimodellamento della matrice, entrambi processi fondamentali nella guarigione tendinea (1,13,28).

Inoltre, dal punto di vista morfologico, i tendini con una maggiore area di sezione trasversale (CSA) sono meno soggetti a stress meccanico per un dato carico e risultano quindi meno predisposti a sviluppare tendinopatia rotulea (8). Tuttavia, i tendini sembrano reagire in modo differente all’allenamento di resistenza con carichi elevati: aumentano nelle loro regioni prossimali e distali, ma non mostrano cambiamenti nella regione centrale (29,49).

Sono stati testati in passato esercizi di natura diversa per prevenire o trattare le lesioni tendinee. L’allenamento eccentrico rappresenta un regime promettente per la prevenzione delle tendinopatie (3,23,27,35,45). Le ragioni sono:

• minore consumo di ossigeno nella fase eccentrica del movimento rispetto alla fase concentrica, grazie a una ridotta richiesta di ossigeno da parte di tendini e legamenti rispetto al muscolo scheletrico (35);
• incremento della sintesi di collagene di tipo I;
• modificazioni nello spessore del tendine associate a un miglioramento nell’organizzazione delle fibre interne del tendine (2,33,45).

Ciononostante, ricerche recenti hanno dimostrato che i tendini rispondono a diversi regimi di carico, a tipologie di contrazione differenti e a diverse velocità di movimento. Quando eseguiti a basse velocità, questi regimi di allenamento sono in grado di aumentare la compliance tendinea e di rompere i legami incrociati delle fibre tendinee (2,5). L’utilizzo di carichi elevati sembra essere efficace soltanto in programmi di lunga durata, oltre le 12 settimane (5). Una combinazione di allenamento ad alto carico e bassa velocità può rappresentare una contromisura importante per ridurre l’insorgenza della tendinopatia.

Anche l’allenamento con resistenza a volano (flywheel) è stato testato in passato per prevenire e trattare le lesioni tendinee, mostrando buoni risultati. Studi hanno evidenziato un aumento della forza degli arti inferiori e una riduzione della percezione del dolore nei pazienti che utilizzavano questa tecnologia nel trattamento della tendinopatia rotulea (16,53). È stato inoltre dimostrato che l’allenamento con resistenza a volano può produrre effetti maggiori sull’attivazione muscolare rispetto all’allenamento tradizionale con i pesi (44). Questo effetto migliorato è attribuito alle caratteristiche iso-inerziali derivanti dall’uso di questa tecnologia (che mantiene una resistenza costante e una massima richiesta muscolare in ogni angolo), con il risultato di una migliore ipertrofia muscolare.

Anche la WBV (Whole-Body Vibration) ha mostrato risultati promettenti nella prevenzione delle lesioni tendinee. Secondo ricerche recenti, l’allenamento con vibrazioni può determinare un incremento della CSA tendinea nelle regioni prossimali e centrali, inducendo ipertrofia tendinea negli esseri umani (51), persino in pazienti con dolore da inserzione che non avevano risposto all’allenamento eccentrico (19).

I ricercatori hanno inoltre rilevato alterazioni nella velocità angolare di tronco, ginocchio e caviglia durante la flessione in fase di atterraggio nei giocatori di pallavolo affetti da dolore rotuleo (21). Pertanto, i fattori tecnici negli sport che comportano un elevato numero di salti o di cambi di direzione (COD) – entrambe azioni che aumentano in modo significativo l’effetto della gravità e la tensione su articolazioni e tendini – richiedono una maggiore attenzione all’esecuzione della tecnica di atterraggio e arresto.

Tabella 1

Esercizi per prevenire la tendinopatia rotulea negli sport di squadra

Tabella 2

Esempio di periodizzazione per periodo della stagione e carico suggerito

ESERCIZI PREVENTIVI SELEZIONATI

Come già menzionato in questo articolo, prevenire un infortunio come la tendinopatia rotulea attraverso l’esercizio è un aspetto complesso. Poiché l’utilizzo di diversi tipi di contrazioni, carichi, attrezzature e regimi di allenamento ha mostrato in passato risultati soddisfacenti e promettenti, la combinazione di più metodi può tradursi in un approccio preventivo più efficace e completo.

Se la genesi di un infortunio è in parte multifattoriale, ha senso che la sua prevenzione utilizzi il maggior numero possibile di risorse a disposizione dell’atleta.
Qui viene presentata una batteria di esercizi che rispondono a questi requisiti e che possono essere utili ad allenatori e preparatori nel cercare di evitare questa condizione medica. In essa sono inclusi esercizi che utilizzano movimenti concentrico-eccentrici con sovraccarico, suspension trainer, tavolette inclinate a 30°, dispositivi a resistenza inerziale (flywheel), pedane vibranti (WBV) ed elettrostimolazione muscolare (EMS) (Figure 1–10).

Allenatori e preparatori possono comprendere meglio la proposta osservando la descrizione di ciascun esercizio riportata nella Tabella 1.
Un esempio di periodizzazione degli esercizi è riportato nella Tabella 2.
Gli esercizi elencati possono essere utili in tutte le fasi della stagione, ma con diversi livelli di rilevanza a seconda del periodo.

Il modello di periodizzazione include 5 esercizi per i periodi di off-season e preseason. Durante il periodo competitivo (in-season), il numero di esercizi aumenta a 8. La ragione principale di questo incremento risiede nella tendenza degli atleti a riferire un maggior fastidio nella zona del tendine durante i periodi di competizione più intensi, momento in cui va posta la massima attenzione ai processi di prevenzione degli infortuni. Evitare il dolore in gara sembra essere un aspetto chiave della prestazione sportiva.

CONCLUSIONI

La letteratura scientifica ha evidenziato che la tendinopatia rotulea è un infortunio comune negli sport di squadra, caratterizzato da un approccio terapeutico complesso a causa dell’elevato tasso di recidiva e dei lunghi tempi di recupero una volta insorto.

Per questo motivo, la prevenzione dell’insorgenza di questa condizione è fondamentale per il mantenimento della salute degli atleti. Diverse tipologie di esercizi hanno dimostrato di avere un ruolo importante nella gestione preventiva. Poiché ridurre il volume di allenamento e di competizione nello sport di alto livello è spesso un argomento controverso, gli esercizi proposti rappresentano una buona opzione per atleti sani che presentano fattori di rischio interni o per quelli impegnati in discipline in cui questa condizione si sviluppa frequentemente e che vogliono prevenirla.

Sebbene la riabilitazione non sia l’oggetto principale di questo articolo, molti degli esercizi proposti possono risultare utili anche nel recupero da tendinopatie rotulee, a condizione che i carichi e le intensità vengano modulati in maniera adeguata per ciascun caso.

Conflitti di interesse e fonti di finanziamento:
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse e di non aver ricevuto finanziamenti.

Autori

Xantal Borràs è membro dello Sport Performance Analysis Research Group presso l’Università di Vic—Università Centrale della Catalogna ed è biomeccanica.

Albert Altarriba è membro dello Sport Performance Analysis Research Group presso l’Università di Vic—Università Centrale della Catalogna.

Javier Peña è membro dello Sport Performance Analysis Research Group presso l’Università di Vic—Università Centrale della Catalogna ed è consulente di strength & conditioning per squadre professionistiche.

Ernest Baiget è il responsabile dello Sport Performance Analysis Research Group presso l’Università di Vic—Università Centrale della Catalogna ed è preparatore atletico per tennisti professionisti.

Daniel Moreno-Doutres è il Responsabile del Dipartimento di Strength & Conditioning del Club Joventut Badalona (ACB).

Antoni Caparrós è membro dello Sport Performance Analysis Research Group presso l’Università di Vic—Università Centrale della Catalogna ed è preparatore atletico della Nazionale maschile di pallacanestro della Spagna.

Bernat Buscà è professore presso la FPCEE Blanquerna, Università Ramon Llull, ed è preparatore atleticodell’atleta di skeleton e olimpionico Ander Mirambell.

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*Traduzione da National Strength and Conditioning Association – VOLUME 39 – NUMBER 3 – JUNE 2017 

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